矯正相談問診票 お名前※ ふりがな※ お電話番号※ メールアドレス※ ご住所※ Japan郵便番号 (ハイフンなし) 都道府県 市区町村・町域 それ以降の住所（番地・マンション名など） 生年月日※ 20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 歳 勤務先・学校（ご職業） 転居の可能性 ありなし ※いつ頃どちらへ 本日はどの様なことがお聴きになりたいですか （もしくはご希望は） 矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある矯正治療を始めることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療を始めることは決めているが、一般歯科と矯正専門医院で悩んでいる矯正専門医院で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい転居により転院希望セカンドオピニオン希望 （他院で矯正中）：相談料11,000円ホワイトニングをしたいクリーニング希望その他 ※「その他」を選んだ方は、こちらに詳細をご記入ください 当院を最初に知ったきっかけなんですか ホームページinstagramX （twiter）TikTokGoogle口コミ看板を見て自宅から近いから友人知人歯科医院からの紹介前に来たことがあるその他 ※「友人知人」「歯科医院からの紹介」を選んだ方は、ご紹介者、医院名をご記入ください ※「その他」を選んだ方は、こちらにご記入ください 来院の決め手はなんですか Googleの口コミが良かったからホームページが良かったからインスタグラムが良かったから症例が綺麗だったから矯正専門クリニックだから認定医だから駅（自宅 ・ 職場）が近いから紹介（オススメ）されたからその他 ※「その他」を選んだ方は、こちらに詳細をご記入ください 本日はどのようなお考えですか 説明を聞いて、精密検査を受けるかどうか決めたい時間があれば、精密検査まで受けたい 歯並びのどこが気になりますか 歯並びのがたがたが気になるすきっ歯が気になる前歯が出ている口元が出ている （Eラインが気になる）ガミースマイルが気になる受け口が気になる前歯でものが噛めない（開咬）噛み合わせが深い噛み合わせが気になるその他 ※「その他」を選んだ方は、こちらに詳細をご記入ください いつぐらいから歯並びが気になりだしましたか またきっかけはなんですか 乳歯の頃永久歯に生え変わる頃永久歯になった後自分自身で気になっていた食事がしにくい歯磨きが難しいまわりに指摘された歯医者さん・学校検診で指摘された雑誌、テレビを見てその他 ※「その他」を選んだ方は、こちらに詳細をご記入ください 装置のご希望はありますか 全体矯正部分矯正小児矯正ラビアル（表側）リンガル（裏側）ハーフリンガル （上顎：裏側 下顎：表側）マウスピース これまでに矯正相談をされたことがありますか ないある ※「ある」とお答えの方にお聞きします。時期・医院名・そこでの診断内容を教えてください。 これまでに矯正治療を受けたことがありますか ないある ※「ある」とお答えの方にお聞きします。時期・医院名・治療内容・抜歯の有無を教えてください。 矯正治療を開始する歯科医院を選ぶ基準はなんですか 矯正専門医院矯正認定医料金知人からの紹介歯科医師の技術医院の雰囲気口コミサイトその他 ※「その他」を選んだ方は、こちらに詳細をご記入ください 矯正治療について不安に感じることはなんですか 支払方法治療方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術医院の雰囲気日常生活に支障ないかその他 ※「その他」を選んだ方は、こちらに詳細をご記入ください ご来院可能な日付やお時間帯 火水木金土日 ※ご希望の時間帯があれば、こちらに詳細をご記入ください 次のような症状はありますか よく口を開けている口を開けて寝ている鼻の病気 ( アレルギー性鼻炎・侵出生中耳炎 )いびきをよくかくうつ伏せで寝る横向きで寝る頬杖をよくつく特にない 普段の舌の状態で当てはまるものはありますか 上顎についている下顎についている舌をはさんでいる歯に当たっている歯に当たっていない上下の歯の間にあるサ、タ行が言いにくい (小児の方）身長、体重を記入して下さい 身長: / 体重: 家族、親族の歯並びについて当てはまるものにチェックをしてください 出っ歯受け口八重歯乱杭歯すきっ歯不明その他 かかりつけの歯科医院があれば教えて下さい ないある ※「ある」とお答えの方は、医院名をご記入ください 医院名： 現在通院している病院はありますか ないある ※「ある」とお答えの方は、病名や通院理由をご記入ください 人に移してしまう病気がありますか ないある ※「ある」とお答えの方は、具体的な病名をご記入ください（肝炎・HIVなど） 今までかかったことのある病気はありますか （完治されている場合は完治と記入してください） 高血圧症貧血腎臓病不整脈糖尿病肝炎心臓病精神病HIVその他 ※「その他」を選んだ方、完治している場合はこちらにご記入ください けがや抜歯で血が止まりにくかったことはありますか ないある 歯科の治療中や、麻酔中に具合が悪くなったことはありますか ないある 薬物に対してアレルギーはありますか ないある ※「ある」とお答えの方は、具体的なお薬の名前をご記入ください（抗生物質、麻酔など） 現在何か薬を飲んでいますか いいえはい ※「ある」とお答えの方は、お薬の名前をご記入ください 脳貧血を起こしたことはありますか ないある ※「ある」とお答えの方は、どういったときに脳貧血を起こされましたか 喫煙習慣はありますか ないある ※「ある」とお答えの方は、1日何本吸われますか (女性の方) 現在妊娠していますか いいえはい可能性あり ※「はい」とお答えの方は、現在何ヶ月ですか その他 ご入力内容に間違いがなければチェックボックスにチェックをお願いいたします
